Българско медицинско сдружение по хематология

Полетата маркирани с * са задължителни.

Име и фамилия *

Пол *

мъж

жена

Титла *

e-mail *

УИН код *

ЕГН

ЕГН се попълва в случай на заплащане по банков път.

Адрес (град, ул./бул. № )

Специалност *

Моб. телефон *

Месторабота *

Регистрация *

Ранна регистрация – до 20.06.2014

Късна регистрация – след 20.06.2014

Регистрационни такси за участниците *

За членове на сдружението при ранна регистрация – 80 лева (до 20 юни 2014)

За членове на сдружението при късна регистрация – 120 лева (от 21.06 - 1.10.2014)

За нечленове на сдружението при ранна регистрация – 180 лева (до 20 юни 2014)

За нечленове на сдружението при късна регистрация – 230 лева (от 21.06 - 1.10.2014)

За специализиращи лекари и студенти - 30 лева

Брой нощувки *

09-10.X.2014 – 1 нощувка

09-11.X.2014 – 2 нощувки

10-11.X.2014 – 1 нощувка

без нощувки

Плащане *

в брой - при регистрация на място на 9 или 10.Х.2014 год.

по банков път (сметка в лева ИМПРЕСИВ ЕООД в Алфа Банк България АД, IBAN BG37CRBA98981230017494, Банков код CRBABGSF)

В случай на банков превод от физическо лице, задължително се посочват трите имена, ЕГН и адрес по лична карта, съгласно Закона за счетоводството на Р България.

Данни за фактура - Организация

Данни за фактура - Адрес

Данни за фактура - Булстат

Данни за фактура - ДДС Номер

Данни за фактура - МОЛ

Начин на представяне на доклада *

Заглавие на научния доклад за участие